Valoración de enfermería
La Enfermería necesita utilizar una forma de actuación ordenada y sistemáticaencaminada a solucionar o minimizar los problemas relacionados con la salud,
es decir, necesita un método de resolución de problemas ante las posibles
situaciones que puedan presentarse.
La piedra angular del trabajo enfermero es la valoración de enfermería, ya que
es el método idóneo para recoger información e identificar problemas, y así
poder realizar intervenciones enfermeras encaminadas a solucionar o
minimizar dichos problemas.
Esta valoración debe hacerse de forma individualizada, ya que cada usuario es
una persona autónoma que va a interactuar con el ambiente de forma diferente.
Debido a esto, la valoración debe ser continua y realizarse en todas y cada una
de las fases de proceso enfermero, diagnosticando, planificando, interviniendo
y evaluando, dependiendo de cada una de las situaciones en las que se
encuentre el paciente.
• ¿Qué es la valoración enfermera?
Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e
interpretación de datos sobre el estado de salud del paciente, a través de
diversas fuentes.
Esto quiere decir que la valoración enfermera es:
• Un "proceso". Constituye la primera fase del proceso enfermero.
• “Planificada”. Está pensada, no es improvisada.
• “Sistemática”. Requiere un método para su realización.
• “Continua”. Comienza cuando la persona entra en contacto con el
sistema de cuidados enfermeros y continúa durante todo el tiempo que
necesita de ellos. 2
• “Deliberada”. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un
objetivo por parte de la persona que la realiza.
• Utilización de la valoración enfermera
La valoración se utiliza continuamente, y no sólo como una parte del
proceso enfermero. Cuando la enfermera entra en contacto (apertura de la
hª clínica informatizada) por primera vez con un usuario debe conocer sus
condiciones y características y realizar una apertura de su historia, para ello
debe valorar. De forma programada debemos conocer el estado de salud de
las personas a nuestro cargo, y por tanto debemos realizar valoraciones
periódicas programadas. En los problemas interdisciplinares y en general
antes de realizar cualquier intervención, la enfermera requiere utilizar la
valoración.
• Tipos de valoración
Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoración:
• Valoración inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la
primera consulta (primer contacto con la persona). Permite recoger
datos generales sobre los problemas de salud del paciente y ver qué
factores influyen sobre éstos. Facilita la ejecución de las
intervenciones.
• Valoración continua, posterior o focalizada. Se realiza de forma
progresiva durante toda la atención. Es la realizada específicamente
sobre el estado de un problema real o potencial. Tiene como objetivo:
- Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando
el progreso o retroceso de los problemas.
- Realizar revisiones y actuaciones del plan.
- Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud
Según el objetivo al que vaya dirigido, la valoración se puede clasificar en:
• Valoración general, encaminada a conocer y detectar situaciones que
necesiten la puesta en marcha de planes de cuidados. 3
• Valoración focalizada, en la que la enfermera centrará su valoración en
conocer aspectos específicos del problema o situación detectado o
sugerido por la persona.
Aunque algunos criterios de valoración pueden coincidir en ambos tipos de
valoraciones, existirán otros más específicos de situaciones concretas que
no se recogerán en las valoraciones generales.
Llevar a cabo el proceso de valoración enfermera implica, desde el inicio de
éste, la toma de decisiones importantes: qué información es relevante, qué
áreas son de nuestra competencia, cuál debe ser el enfoque de nuestra
intervención, etc.; decisiones que, sin duda, están influidas por los
conocimientos, las habilidades, valores y creencias de quién lleve a cabo la
valoración.
Además, la valoración no sólo debe estar orientada a la determinación de la
situación de salud, problemática o no, que estén viviendo las personas, sino
al modo de responder, de actuar, de comportarse,... ante ésta.
• Objetivo de la valoración enfermera
El objetivo principal de la valoración enfermera es “captar en cada momento
la situación de salud que están viviendo las personas, así como su
respuesta a la misma”
La valoración enfermera es un acto de gran importancia. De ésta va a
depender el éxito de nuestro trabajo ya que es la primera fase de un
proceso cuyo objetivo es conseguir el bienestar de la persona sujeta a la
intervención enfermera. Debido a esto, la valoración no sólo requiere
conocimientos y habilidades, además es importante que la persona que la
realiza sea consciente de la finalidad que se quiere alcanzar y no caiga en
el error de recoger datos sin llegar a valorar.
Debe recoger datos no sólo del aspecto biológico, sino también de los
aspectos psicológicos y sociales.
Existe un aspecto fundamental en la valoración enfermera, y es que como
parte de un proceso, necesita coordinar su desarrollo con el resto de las 4
fases, y para ello debe tener en cuenta los signos y síntomas que validan
los diagnósticos de enfermería.
• Etapas de la valoración enfermera
La valoración enfermera es un proceso que se desarrolla en dos fases o
etapas interrelacionadas entre sí, cuyo cumplimiento asegura garantiza la
posibilidad de la puesta en marcha de un proceso de planes de cuidados
con las garantías necesarias. Estas fases son:
1.- Recogida de datos.
2.- Evaluación de los datos recogidos y emisión de un juicio clínico.
La recogida de información es un proceso fundamental pero no suficiente
para la completa realización de una valoración enfermera.
1. Recogida de datos
Es una fase fundamental que va acondicionar el éxito del resto del
proceso.
En esta fase recogemos toda la información necesaria para poder
identificar el problema, las causas, las posibles variables o interferencias
en el mismo (creencias, familia, situación social, ...) y el marco de
actuación que nos queda para solucionarlo.
Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente,
referido a su estado de salud o a las respuestas del paciente como
consecuencia de su estado.
El objetivo de la recogida de datos es reunir información útil, necesaria
y completa sobre la persona a que se está valorando, de nada nos va a
servir la recogida extensa y anárquica de datos si no van enfocados y
orientados al conocimiento de las situaciones que son necesarias para la
enfermera.
Además esta información debe estar orientada a las posibilidades de
actuación de la enfermera en el medio que trabaje. No será lo mismo el
enfoque, las posibilidades y las necesidades de actuación de una
enfermera en el medio hospitalario, que en el medio de atención
primaria. No será lo mismo en un determinado servicio hospitalario
(geriatría) que en una U.V.I. 5
A su vez esta recogida de datos debemos clasificarla para que sean
efectivos, y entonces aparecerán los grupos de “necesidades”, “patrones
funcionales de salud”, “áreas de salud”, etc.
Por último, dentro de cada grupo de recogida de datos, la información
debe estar ordenada de forma coherente y complementaria, facilitando
el análisis de los mismos.
A la hora de recoger información hay que tener en cuenta:
¾ Las fuentes de los datos. Éstas pueden ser:
- Primarias, incluye al paciente, la historia clínica, familiares o
amigos…
- Secundarias, revistas profesionales, textos de referencia...
¾ El tipo de datos.
- Objetivos, se pueden medir con una escala o instrumento. Ej.: TA,
Tª, FC…
- Subjetivos, son los que la persona expresa. Son sentimientos y
percepciones. Ej.: dolor de cabeza
- Históricos – antecedentes. Son aquellos hechos que han ocurrido
anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas,
enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento.
Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo.
- Actuales: son datos sobre el problema de salud actual.
¾ Métodos para la recogida de información:
- Entrevista.
Es una técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella
se obtiene datos subjetivos acerca de los problemas de salud.
Tipos de entrevista:
• Formal, consiste en una comunicación con un propósito
específico, en la cual la enfermera realiza la historia del
paciente.
• Informal, es la que se realiza entre la enfermera y el paciente
durante el curso de los cuidados.
Objetivos de la entrevista: 6
• Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico
enfermero y la planificación de los cuidados.
• Facilitar la relación enfermera/paciente..
• Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de
sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos.
• Ayudar a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren
un análisis específico a lo largo de la valoración.
Partes de la entrevista: Inicio, cuerpo y cierre.
• Inicio: Es una fase de aproximación. Se centra en la creación de
un ambiente favorable, donde se desarrolla una relación
interpersonal positiva.
• Cuerpo: La finalidad de la conversación se centra en esta fase
en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir
del motivo de la consulta y se amplia a otras áreas como
historial médico, información sobre la familia y datos sobre
cuestiones culturales o religiosas. Existen modelos estructurados para
la recogida sistemática y lógica de la información.
• Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase se resumen
los datos más significativos. Constituye la base para establecer
las primeras pautas de planificación.
Técnicas de la entrevista:
• Verbales: interrogatorio (para verificar y aclarar datos), reflexión
o reformulación (para confirmar lo que ha expresado el
paciente).
• No verbales: expresiones faciales, gestos, posición corporal,
forma de hablar, contacto físico.
Cualidades que debe tener un entrevistador:
• Empatía: Sentimiento de participación afectiva de una persona
en la realidad que afecta a otra. La empatía consiste en ser
capaz de ponerse en la situación de los demás. Consta de dos
momentos, uno en el que el profesional es capaz de interiorizar
la situación emocional del paciente, y otro en el que le da a
entender que la comprende. 7
• Proximidad afectiva entre el paciente y el profesional. (Técnica
no verbal).
• Respeto: El profesional reconoce al paciente como persona,
apreciando su dignidad y sus valores.
• Concreción: Es la capacidad del profesional para delimitar los
objetivos que pretende buscar.
• Autenticidad: ésta supone que “uno es él mismo cuando lo que
dice está acorde con sus sentimientos”.
- Observación
Este método comienza en el momento del primer encuentro con el
paciente y continúa a través de la relación enfermera-paciente en
posteriores valoraciones. La observación sistemática implica la
utilización de los sentidos para la obtención de información tanto
del paciente y del entorno, como de cualquier otra fuente
significativa, así como de la interacción de estas tres. La
observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los
hallazgos encontrados mediante esta técnica se confirmarán o
descartarán posteriormente.
- Exploración física
Es otra técnica que nos va a aportar gran cantidad de datos. Antes
de proceder a la exploración debe explicarse al paciente la técnica
que se le va a realizar.
Objetivos de la exploración:
• Determinar en profundidad la respuesta de la persona al
proceso de la enfermedad.
• Obtener una base de datos para poder establecer
comparaciones.
• Valorar la eficacia de las actuaciones.
• Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.
Técnicas de la exploración:
• Inspección: es el examen visual, cuidadoso y global del
paciente. Su objetivo es determinar estados o respuestas
normales o anormales. Se centra en las características físicas o 8
los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición,
situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y
simetría).
• Palpación: Consiste en la utilización del tacto. Su objetivo es
determinar ciertas características de la estructura corporal por
debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura,
humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta
técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los
movimientos corporales y la expresión facial son datos que nos
ayudarán en la valoración.
• Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la
superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de
sonidos que podemos diferenciar son:
- Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos.
- Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo.
- Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón
normal lleno de aire.
- Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de
aire.
• Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por
los órganos del cuerpo. Se utiliza el fonendoscopio para
determinar características sonoras de pulmón, corazón e
intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando
solo la oreja sobre la zona a explorar.
Formas de abordar un examen físico:
• Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies":
sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del
cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la
cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda.
• Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el
aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada
sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las
zonas más afectadas. 9
• Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la
recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres
del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo,
alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de
salud.
La información física que se obtiene es idéntica en cualquiera de los
métodos que utilicemos.
¾ Validación/Verificación de los datos
Consiste en confirmar que los datos obtenidos en la etapa anterior
son ciertos, con el fin de evitar conclusiones precipitadas que
puedan llevar a un error en el diagnóstico.
Se consideran datos verdaderos los datos objetivos, es decir,
aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de
medida precisa. Peso, talla, etc.
Los datos observados y que no son medibles, o lo que es lo mismo,
los datos subjetivos, se someten a validación confrontándolos con
otros o buscando datos nuevos que apoyen o se contrapongan a los
primeros.
- Técnicas para la validación de datos:
• Dobles comprobaciones, consiste en repetir nuevamente la
toma, bien con otro instrumento o bien realizándolo otra
persona.
• Técnicas de reformulación, ayudan a asegurarse de que el
paciente quiere decir lo que realmente dice, evitando las
interpretaciones erróneas. Para ello se pregunta por el dato en
concreto de diferente manera.
¾ Organización de los datos
Consiste en agrupar datos en categorías o conjuntos de información,
de tal forma que nos ayude a la identificación de problemas.
La forma más habitual de organizar datos es:
- Por sistemas u aparatos, que ayudará a identificar problemas
corporales. 10
- Por patrones funcionales (M. Gordon), que ayudará a la
identificación de problemas y diagnósticos enfermeros.
- Por necesidades básicas (V. Henderson). ayudará a identificar
problemas detectados en las necesidades humanas.
Según Tomás Vidal (1994), la valoración mediante patrones
funcionales y por necesidades básicas son complementarias, ya que
los diagnósticos de enfermería ayudan en la tarea de fundamentar
los problemas detectados en las necesidades humanas, confirmando
la carencia de las necesidades básicas.
La organización de los datos, permite ver qué datos son relevantes y
cuáles no, si es preciso obtener más información, o información de
otro tipo, con el fin de comprender mejor la situación del paciente y
comenzar con la formulación de posibles problemas y/o diagnósticos
de enfermería.
¾ Registro y comunicación de los datos
El registro consiste en dejar constancia por escrito de toda la
información obtenida.
- Objetivos del registro:
• Constituir un sistema de comunicación entre los profesionales
del equipo sanitario.
• Facilitar la calidad de los cuidados al poder compararse con
unas normas de calidad.
• Permitir una evaluación para la gestión de los servicios
enfermeros, incluida la gestión de la calidad.
• Servir como prueba legal.
• Permitir la investigación en enfermería.
- Correcta anotación de registros en la documentación:
• Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios ni juicios
de valor u opiniones personales.
• Anotar, entre comillas, la información subjetiva que aporta tanto
el paciente como la familia y servicios sanitarios.
• Los datos objetivos deben fundamentarse en pruebas y
observaciones concretas. 11
• Los hallazgos encontrados en la exploración física deben
describirse de manera meticulosa, forma, tamaño, color, etc.
• Anotaciones claras y concisas. Usar sólo las abreviaturas que
estén consensuadas y que no puedan conducir a error.
• En caso que el registro no sea informatizado, la letra debe ser
legible.
En cualquier caso, siempre hay que tener en cuenta que la
confidencialidad de los datos y la intimidad del paciente deben estar
preservados.
Entre los posibles sistemas de valoración existentes, hemos elegido
los dos más empleados en nuestro medio de trabajo, para a partir de
ellos desarrollar un sistema de valoración estandarizado de carácter
“universal” dentro de nuestro entorno. A continuación describimos los
Patrones Funcionales de Gordon y las Necesidades Básicas de
Henderson.
2. Evaluación de los datos recogidos y emisión de un juicio clínico.
Una vez finalizada la fase de recogida de datos. La enfermera debe
emitir un juicio profesional sobre la eficacia en el funcionamiento del
área valorada (patrón, necesidad, etc.).
La emisión de este juicio clínico es fundamental y va a diferenciar una
recogida de datos de una valoración profesional. Para ello es necesario
interpretar los datos recogidos, analizarlos y expresar la idoneidad en su
funcionamiento.
La existencia de una valoración enfermera alterada o ineficaz es síntoma
claro de la necesidad de intervención de la enfermera en su mejora a
través de los diagnósticos de enfermería. Sin embargo, la existencia de
una valoración eficaz no quiere decir que en algunos casos la enfermera
no deba actuar de forma planificada mediante los diagnósticos de salud
o de riesgo. 12
• Valoración mediante Patrones Funcionales de Salud de Marjory
Gordon.
La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer su
respuesta a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales,
que puedan ser tratados por las enfermeras para llegar al diagnostico
enfermero.
Para llevar a efecto esta valoración se puede optar por una herramienta que
puede ser usada independientemente del modelo enfermero seguido. Esta
herramienta es la valoración por patrones funcionales de M. Gordon (1982).
Los patrones funcionales son una configuración de comportamientos, más o
menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad
de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera
secuencial a lo largo del tiempo.
La utilización de éstos permite una valoración enfermera sistemática y
premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos
relevantes del paciente (físicos, psíquicos, sociales, y del entorno) de una
manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es
decir, cumple todos los requisitos exigibles de una valoración correcta.
La valoración por patrones funcionales enfoca su atención sobre 11
patrones con importancia para la salud de los individuos, familias o
comunidades, las cuales son interactivas e independientes.
Estos patrones surgen de la evolución entre el paciente y su entorno y están
influenciados por factores biológicos, del desarrollo, culturales, sociales y
espirituales
La valoración por patrones funcionales tiene como objetivo determinar el
perfil funcional del individuo, buscando si existe alteración o riesgo de
alteración de alguno de ellos para posteriormente determinar un diagnóstico
enfermero que describa esa situación y que ayude a eliminar o disminuir la
disfuncionalidad.
El juicio sobre si un patrón es funcional o disfuncional se hace comparando
los datos obtenidos en la valoración con datos de referencia del individuo,
normas establecidas según la edad del individuo, normas sociales o
culturales, etc. 13
Un patrón disfuncional puede aparecer con una enfermedad, o puede
conducir a ella.
Todo esta dinámica busca la determinación del perfil funcional del individuo
y la localización de aquellos patrones funcionales que están alterados, o en
riesgo de alteración, en alguna medida, para posteriormente determinar un
diagnostico enfermero que describa esa situación.
La valoración de cada uno de los patrones debe evaluarse en el contexto de
los demás, ya que ningún patrón podrá comprenderse sin el conocimiento
de los restantes.
Los 11 Patrones Funcionales son:
- Patrón 1: Percepción de la salud
- Patrón 2: Nutricional/metabólico.
- Patrón 3: Eliminación.
- Patrón 4: Actividad/ejercicio.
- Patrón 5: Sueño/descanso.
- Patrón 6: Cognitivo/perceptivo.
- Patrón 7: Autopercepción/autoconcepto.
- Patrón 8: Rol/relaciones.
- Patrón 9: Sexualidad/reproducción.
- Patrón 10: Adaptación/tolerancia al estrés.
- Patrón 11: Valores/creencias.
• Valoración mediante Necesidades Humanas de Virginia Henderson.
Un modelo enfermero es "una visión ideal acerca de lo que debería ser la
enfermería".
Cada modelo enfermero, (modelos de Interacción, modelos evolucionistas o
de adaptación, modelos de necesidades humanas, modelos de sistemas)
que ha ido construyendo influido por las diferentes teorías existentes,
presenta una visión distinta de la enfermería; por ello y aunque todos
tengan los mismos componentes, cada modelo aporta una visión diferente
acerca de un mismo concepto.
El que una enfermera adopte uno u otro va a ser determinante en el
proceso de la valoración enfermera, ya que éste va a guiar las decisiones 14
que tomen, va a indicar qué información es relevante, qué áreas son
competencia de la enfermera, etc., para posteriormente, orientar nuestras
intervenciones.
El modelo de Virginia Henderson representa, junto con Dorotea Orem, la
tendencia de suplencia o ayuda. Ambas conciben el papel de la enfermera
como la realización de las acciones que el paciente no puede llevar a cabo
en un determinado momento de su vida (niñez, ancianidad, enfermedad),
fomentado, en mayor o menor grado, el autocuidado por parte del paciente.
Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y
psicológicos a su concepto de enfermería. Más que un modelo, su obra se
considera como una filosofía definitoria de la profesión enfermera.
V. Henderson define:
• Persona como individuo que necesita de la asistencia para alcanzar un
estado de salud e independencia o para morir con tranquilidad.
Considera a la familia y a la persona como una unidad.
La persona constituida por componentes biológicos, psicológicos,
sociológicos y espirituales, además de estar influida por el cuerpo y por
la mente, tiene unas necesidades básicas que cubrir para su
supervivencia. Necesita fuerza, voluntad o conocimiento para lograr una
vida sana.
• Entorno: sin definirlo explícitamente, lo relaciona con la familia,
abarcando a la comunidad y su responsabilidad para proporcionar
cuidados. La salud puede verse afectada por:
- Factores físicos: aire, temperatura, sol, etc.
- Factores personales: edad, entorno, cultura, capacidad física e
inteligencia.
• Salud: capacidad del individuo para funcionar con independencia en
relación con las necesidades básicas.
La calidad de la salud permite al individuo trabajar con la máxima
efectividad y alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la
vida.
• Necesidad básica: es “todo aquello que es esencial al ser humano para
mantener su vida o asegurar su bienestar", siendo concebida esta
necesidad como un requisito más que como una carencia. Todos los 15
seres humanos tiene las mismas necesidades comunes de satisfacer,
independiente de la situación en que se encuentre cada uno de ellos,
puede variar el modo de satisfacerlas por cuestiones culturales, modos
de vida, motivaciones, etc. Considera catorce necesidades:
- 1. Respirar normalmente.
- 2. Comer y beber adecuadamente.
- 3. Eliminar desechos del organismo.
- 4. Movimiento y mantenimiento de postura adecuada
- 5. Dormir y descansar.
- 6. Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse.
- 7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
- 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
- 9. Evitar los peligros del entorno.
- 10. Comunicarse con los demás expresando emociones.
- 11. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.
- 12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado
- 13. Participar en actividades recreativas.
- 14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal de la salud.
Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona
cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas
(persona independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la
persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los
problemas de Salud (persona dependiente). Estas situaciones de
dependencia pueden aparecer por causas físicas, psicológicas,
sociológicas o relacionadas a una falta de conocimientos. Es entonces
cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que
pueda tener las necesidades cubiertas.
Los factores que modifican o alteran alguna de las necesidades básicas
pueden ser:
- Factores permanentes:
• Edad
• Temperamento: estado emocional o disposición de ánimo
• Normal 16
• Eufórico
• Ansiedad, temor, agitación o histeria
• Deprimido o hipoactivo
• Situación social o cultural
• Capacidad física e intelectual
- Factores variables:
• Marcados trastornos del equilibrio, de líquidos y electrolitos,
incluidos los vómitos y diarrea.
• Falta aguda de oxígeno.
• Conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias).
• Estados de inconsciencia (desmayos, coma, delirios).
• Exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo
marcadamente anormales.
• Estados febriles agudos debidos a toda causa.
• Una lesión local, herida o infección, o bien ambas.
• Una enfermedad transmisible.
• Estado preoperatorio.
• Estado postoperatorio.
• Inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento.
• Dolores persistentes o que no admitan tratamiento.
Se puede observar un similitud entre las 14 necesidades básicas que
define V. Henderson y la escala de necesidades de Maslow
(necesidades fisiológicas, necesidad de seguridad, necesidad de amor y
pertenencia, necesidad de estima y necesidad de autorrealización):
- Siete están relacionadas con la fisiología (respiración, alimentación,
eliminación, movimiento, sueño y reposo, ropa apropiada
temperatura).
- Dos con la seguridad (higiene corporal y peligros ambientales).
- Dos con el afecto y la pertenencia (comunicación y creencias).
- Tres con la autorrealización (trabajar, jugar y aprender).
V. Henderson establece la necesidad de elaborar un Plan de Cuidados
Enfermeros, basándose en el logro de consecución de las 14
necesidades básicas y en su registro para conseguir un cuidado
individualizado para la persona.17
Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al
paciente a cubrir estas necesidades es lo que V. Henderson denomina
cuidados básicos de enfermería. Estos cuidados básicos se aplican a
través de un plan de cuidados de enfermería, elaborado en razón de las
necesidades detectadas en el paciente.
• Valoración enfermera estandarizada
Independientemente del modelo de valoración que utilicemos, el objetivo
perseguido y los resultados que queremos obtener, deben ser los mismos.
Por ello, nuestra intención es elaborar un sistema que reúna y unifique
todas las posibilidades de valoración existente, o al menos, las más
conocidas; con la finalidad de conseguir un lenguaje unificado y
estandarizado del que todos formemos parte tanto para su uso, como para
su construcción.
El uso de la herramienta informática nos permite incluir este sistema en
cualquier programa enfermero, ya que contamos con una codificación que
nos lo facilita, así como los correspondientes enlaces con el resto de las
fases del proceso enfermero
Ostomía
Una ostomía es una operación quirúrgica en la que se practica una abertura
(estoma) en la pared abdominal para dar salida a una víscera al exterior,
como el tracto intestinal o uno o ambosuréteres. Las heces o la orina en tal
caso se recogen en un dispositivo diseñado especialmente para ello.
Hay tres tipos de ostomías:
- Ileostomía: cuando es el íleon el que se desvía hacia el exterior.
- Colostomía: cuando es el colon el que se desvía hacia el exterior.
- Urostomía: cuando uno o los dos uréteres son desviados hacia el exterior.
[editar]Dispositivos de ostomía
Se pueden clasificar en:
- De una pieza: una bolsa que se pega a la piel mediante un adhesivo.
- Es adecuado para heces sólidas e infrecuentes, seguramente el caso de las
- colostomías, ya que la piel sufre cada vez que una bolsa se despega para
- reemplazarla.
- De dos piezas: en este caso la bolsa no se pega sobre la piel, sino que se
- coloca sobre una placa que es la que va pegada al abdomen, por lo que se
- puede cambiar la bolsa cuantas veces se quiera sin dañar la piel. La placa
- puede mantenerse durante varios días sin cambiarla. Son adecuados para
- pieles sensibles y en caso de que se necesite reposo de la piel periestomal.
- La forma de unir la bolsa a la placa puede ser mediante un anillo de plástico
- rígido o bien pegada también. El inconveniente de este sistema es que si la
- placa es muy rígida no se adapta a la curvatura del abdomen y se puede
- despegar más fácilmente. El sistema de pegar también la bolsa a la placa
- hace posible que la placa también sea flexible y se adapte mejor a la forma
- del abdomen.
- De tres piezas: similar al anterior con anillo de plástico, pero con un clip
- de seguridad.
A su vez las bolsas pueden ser:
- Abiertas: disponen de un clip para abrirla y vaciarla sin despegarla de la
- piel o la placa. Más adecuadas para las ileostomías, que evacúan mucho y
- llenan la bolsa con frecuencia. Poder abrir y vaciar la bolsa evita tener que
- despegar la bolsa de la piel para cambiarla. También es una ventaja en caso
- de los dispositivos de dos piezas, ya que cuando la zona de adherencia de la
- placa con la bolsa ya esta sucia y usada las bolsas pegan peor, por lo que
- puede ser mejor no despegar la primera que se colocó con la placa limpia y
- mantenerla todo el tiempo que sea posible.
- Cerradas: no se pueden abrir de ninguna manera. Cuando se llenan no hay
- más remedio que cambiarlas. Más adecuadas para las colostomías que
- evacúan con menos frecuencia.
Estoma
Un estoma (del griego - pl. stomata) es una apertura
(una traducción directa del koiné sería "boca"), natural o
quirúrgicamente creada, que une una parte de una cavidad
corporal con el exterior. Los procedimientos quirúrgicos
mediante los cuales los estomas son creados terminan en
el sufijo "-ostomía" y comienzan con un prefijo que denota
el órgano o el área que se opera.
En anatomía, un estoma natural es cualquier apertura en el
cuerpo, como la boca. Cualquier órgano hueco puede ser
convertido en estoma artificial si es necesario. Esto incluye
uréteres, la vejiga urinaria, y la pelvis renal.
Una forma conocida de estoma artificial es la colostomía,
una apertura quirúrgicamente creada en el intestino grueso
que permite la retirada de excrementos del cuerpo,
evitando el recto, drenándose en una bolsa u otro
mecanismo similar. La práctica histórica de trepanación
era también un tipo de estoma.
En el campo de la anatomía, cuando se menciona un
estoma se refiere a una parte parecida a una boca.
En particular se relaciona con un procedimiento que
implica al tracto gastrointestinal o alsistema digestivo.
El tracto gastrointestinal comienza en la boca o la cavidad
bucal y sigue hasta su terminación, la cual es el ano.
Se recurre a este procedimiento quirúrgico por lo general
como consecuencia y solución de una enfermedad en el
tracto gastrointestinal. El procedimiento implica la
bisegmentación del tubo, por lo general entre la parte
distal del intestino delgado (íleon) y el intestino grueso o
el colon, de ahí la colostomía, y la salida de los excrementos
del cuerpo en la región abdominal.
Traqueostomía
Sonda de yeyunostomía
La sonda de yeyunostomía de su hijo empieza por fuera del abdomen del niño y pasa a través de su
estómago hasta la sección media de su intestino delgado. La sonda lleva alimento y medicamentos.
Con esta ayuda, su hijo crecerá más fuerte y más sano.
Ileostomía
Es una abertura en la pared abdominal que se hace durante una cirugía. Las ileostomías se utilizan para llevar los desechos fuera del cuerpo cuando el colon o el recto no está trabajando apropiadamente.
La palabra "ileostomía" proviene de las palabras "íleon" y "estoma". El íleon es la parte más baja del intestino delgado y "estoma" quiere decir abertura. Su íleon pasará a través de un estoma después de la cirugía.
Colostomía
Es un procedimiento quirúrgico en el que se saca un extremo del intestino grueso a través de la pared abdominal. Las heces que se movilizan a través del intestino van a parar a una bolsa adherida al abdomen.
